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Malária

A malária ou Impaludismo é uma doença infecciosa febril de evolução aguda ou crônica causada por protozoários parasitas do gênero Plasmodium, transmitidos pela picada do mosquito Anopheles darlingi, após um período de desenvolvimento nos tecidos do inseto transmissor. A designação impaludismo surgiu no século XIX, formada a partir da forma latinizada de paul, palude, com o sufixo -ismo. Existem outras designações como: Febre Palustre, Sezão (sezonismo) e Maleita. A malária é uma doença universal, incide principalmente nas regiões tropicais e subtropicais, principalmente nas zonas quentes e pantanosas das baixadas e nas margens alagadas dos cursos de água, represas, lagos ou lagoas. No Brasil alastra-se por quase todo o território, principalmente nos estados do Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Existem diferentes espécies de Plasmodium e cada um é responsável por um tipo de febre diferente.

As principais espécies de Plasmodium que parasitam o homem são:



1.Plasmodium vivax (Grassi & Feletti, 1989): Possui ciclo de 48horas, é o agente causador da febre terçã benigna, cujos acessos febris ocorrem a cada três dias, contando a partir do acesso inicial.

2.Plasmodium falciparum (Welch, 1897): Possui ciclo irregular de 36 a 48 horas, sendo o agente causador da febre terçã maligna.

3.Plasmodium malarie (Laveran, 1922): Possui ciclo de 72 horas, é o responsável pela febre quartã benigna, com acessos febris ocorrendo a cada 4 dias.

4.Plasmodium ovale (Stephens, 1922): Possui ciclo de 48 horas, não ocorrente no Brasil.

No Brasil, três espécies estão associadas à malária em seres humanos:
  • Plasmodium vivax;
  • Plasmodium falciparum;
  • Plasmodium malarie;
Patogenia:
  • A glicose é a principal fonte de energia utilizada pelos plasmódios.
  • A hemoglobina é metabolizada e o resíduo dessa digestão é o pigmento malárico (hemozoína).
Sintomas:



Febre (devido à presença de substâncias pirogênicas);
Acesso Malárico (calafrio, calor e suor) que é correspondente às esquizogonias sangüíneas
  • P. vivax (48 horas) ;
  • P. falciparum (36 a 48 horas) ;
  • P. malariae (72 horas);
Fenômeno da “marginação eritrocitária” decorrente das:
  • Alterações ao nível do endotélio capilar - (complexos Ag-Ac);
  • Alterações na superfície das hemácias - (acúmulos de Ag);
Recrudescência (recaída precoce): Paciente demostra “cura clínica” e um ou dois meses depois retorna a apresentar os acessos maláricos (P. falciparum);
Recaída: Paciente doente  “cura-se  clinicamente”  mas  alguns  anos  depois  apresenta  novos acessos (P. vivax  devido aos hipnozoítos que saem da sua forma latente);

Além dos sintomas expostos acima pode ocorrer:
  • Ligeira rigidez na nuca;
  • Perturbações sensoriais ou desorientação;
  • Sonolência ou excitação;
  • Convulsões;
  • Vômitos e dores de cabeça (podendo o paciente chegar ao coma);



Complicações da malária:


Transmissão:

O protozoário é transmitido ao homem pelo sangue, geralmente através da picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada por Plasmodium ou, mais raramente, por outro tipo de meio que coloque o sangue de uma pessoa infectada em contato com o de outra sadia, como o compartilhamento de seringas (consumidores de drogas), transfusão de sangue ou até mesmo de mãe para feto, na gravidez.

Morfologia:
A morfologia é muito variável, dependo da fase do ciclo biológico que o parasito atinge, também existem diferenças morfológicas entre as espécies de Plasmodium.

As formas deste parasito são:


Esporozoíto (é a forma infectante, possuindo aspecto alongado, com núcleo central);

Trofozoíto jovem (possui aspecto de anel);

Trofozoíto maduro ou amebóide: (apresenta citoplasma irregular e presença de um núcleo);

Esquizonte : (apresenta citoplasma irregular e o núcleo dividido / esquizogonia);

Rosácea ou merócito: ( é conjunto de merozoítos)

Merozoíto: é a forma ovalada contendo um núcleo - (“conóide de penetreção”)

Macrogametócito: (célula sexuada feminina);

Microgametócito: (célula sexuada masculina);

Ovo ou zigoto: (forma esférica / presente no vetor, mosquito fêmea do gênero Anopheles);

Oocisto: (ovo encistado, dará origem aos esporozoítos);



BIOLOGIA: 

Hábitat

Hospedeiro Intermediário (Homem):
  • Hepatócitos (fase pré-eritrocítica) 
  • Hemácias (fase eritrocítica)
Hospedeiro Definitivo (Anopheles):

  • Estômago
  • Glândulas salivares

Ciclo Biológico:

O ciclo biológico é do tipo heteroxênico, ou seja, possui hospedeiro intermediário e definitivo.
  • No homem ocorre a reprodução assexuada por esquizogonia (ciclo endógeno);
  • No vetor ocorre a reprodução sexuada por esporogonia (ciclo exógeno);



1) Quando um mosquito Anopheles fêmea pica uma pessoa ou animal infectado, é absorvido juntamente com o sangue os gametócitos masculino e feminino do parasita.

2) No tubo digestivo do mosquito, ocorrerá a fusão entre os gametócitos masculino e feminico (reprodução sexuada), com a formação de oocistos que evoluem para esporozoítos.

3) Os esporozoítos migrarão para a glândula salivar mosquito.

4) Quando o mosquito faz o repasto através da picada no hospedeiro vertebrado (homem) ocorre a reinoculação dos esporozoítos. O período entre a inoculação e o desenvolvimento de malária é de 12 a 30 dias.

5) Os esporozoítos migram para o fígado.

6) Os esporozoítos entram nas células hepáticas (hepatócitos) e se reproduzem assexuadamente, por esquizogonia, produzindo uma outra forma do parasita: os merozoítos (6-15 dias).

7) Ocorre o retorno dos merozoítos para a corrente sanguínea, onde consequentemente infectam as hemácias. Alguns merozoítos permanecem no fígado na forma de hipnozoítos, ficando latentes por vários dias, ate mesmo anos. Os merozoítos presentes no interior das hemácias reproduzem por esquizogonia, passando pelas fases de trofozoíto, esquizonte e merozoítos que se agrupam numa "rosácea" e em seguida ocorre a destruição das hemácias e os merozoítos liberados infectam novas células vermelhas do sangue (2-3 dias).

8) Este ciclo repete várias vezes até que algumas hemácias infectadas possam originar gametócitos masculino e feminino, que são ingeridos pelo mosquito durante a hematofagia. Se um mosquito infectado pica uma nova pessoa, vai absorver o sangue e o ciclo começará novamente.

Profilaxia:

Campanhas contra os mosquitos vetores (destruição ou desinfecção das águas estagnadas, terrenos encharcados).

Medidas de prevenção individual: uso de mosquiteiros impregnados ou não com inseticidas, roupas que protejam pernas e braços, telas em portas e janelas, usam de repelentes.

Medidas de prevenção coletiva: drenagem, pequenas obras de saneamento para eliminação de criadouros do vetor, aterro, limpeza das margens dos criadouros, modificação do fluxo da água, controle da vegetação aquática, melhoramento da moradia e das condições de trabalho, uso racional da terra.

Diagnóstico Clínico

O elemento fundamental no diagnóstico clínico da maláriae é sempre pensar na possibilidade da doença. Como a distribuição geográfica da malária não é homogênea, nem mesmo nos países onde a transmissão é elevada, torna-se importante, durante o exame clínico, resgatar informações sobre a área de residência ou relato de viagens de exposição ao parasita como nas áreas endêmicas (tropicais). Além disso informações sobre transfusão de sangue, compartilhamento de agulhas em usuários de drogas injetáveis, transplante de órgãos podem sugerir a possibilidade de malária induzida.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico de certeza da infeção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados no sangue periférico do paciente, através dos métodos diagnósticos especificados a seguir:

Gota espessa: É o método adotado oficialmente no Brasil para o diagnóstico da malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua sendo um método simples, eficaz, de baixo custo e fácil realização. Sua técnica baseia-se na visualização do parasito através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia, e pelos estágios de desenvolvimento do parasito encontrados no sangue periférico.

Esfregaço delgado: Possui baixa sensibilidade (estima-se que, a gota espessa é cerca de 30 vezes mais eficiente que o esfregaço delgado na detecção da infecção malárica). Porém, o esfregaço delgado é o único método que permite, com facilidade e segurança, a diferenciação específica dos parasitos, a partir da análise da sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado.

Testes rápidos para detecção de componentes antigênicos de plasmódio: Os testes imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico rápido de malária. Realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Apresentam sensibilidade superior a 95% quando comparado à gota espessa, e com parasitemia superior a 100 parasitos/µL.
  • Reação de Imunofluorescência Indireta;
  • Reação de Hemaglutinação;
  • Reação de Fixação do Complemento;
  • Elisa;
Tratamento:

O tratamento da malária requer acompanhamento e intervenção de um médico experiente e deve ser iniciado o mais precocemente possível.

Três itens precisam estar bem esclarecidos para o início da terapêutica:
  • A espécie que acomete o paciente;
  • A idade do paciente; 
  • Se for mulher deve-se atentar se é gestante;

 O tratamento pode ser instituído buscando-se um ou mais dos seguintes objetivos:


Interromper o ciclo pré ou exoeritrocítico (responsável pelo início da doença);


Interromper a esquizogonia sangüínea (responsável pela patogenia e manifestações clínicas);


Buscar a erradicação das formas latentes - hipnozoítos do P. vivax e do P. ovale (evitando as recaídas tardias);


Eliminar ou atuar sobre os gametócitos nos pacientes residentes em zona endêmica (impedindo o ciclo sexuado no mosquito).


As drogas antimaláricas podem ser utilizadas conforme a forma parasitária a ser atingida:
  • Esquizonticida tecidual ou hipnozoiticida (busca a cura radical do P. vivax ou do P. ovale);
  • Esquizonticida sangüíneo (busca a cura clínica);
  • Gametocitocida e esporonticida (buscam impedir a formação de esporozoítos no mosquito);

As drogas utilizadas são:
  • Antibióticos (clindamicina, doxiciclina e tetraciclina);
  • Naftoquinonas (atovaquona);
  • Arilaminoálcoois (quinina, mefloquina e halofantrina);
  • Peróxido de lactona-sesquiterpênica (artemisina e seus derivados);
  • 4-aminoquinoleínas (cloroquina e amodiaquina);
  • 8-aminoquinoleínas (primaquina);





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